درمان دیسک کمر - کمر درد

رگ سیاتیک و شاخه های انتهایی آن (عصب تیبیال و پرونئال مشترک) به عضلات پشت ران، ساق پا و پا (کف پا و پشت پا) عصب دهی می کنند. شاخه های انتهایی عصب سیاتیک همچنین در عصب دهی به پوست ساق پا، پا (کف پا و پشت پا)، مفاصل زانو و مچ پا نیز نقش دارند. عصب سیاتیک شامل اعصاب نخاعی L4-L5 و S1-S2-S3 است.

شاخه های جانبی عصب سیاتیک

شاخه های جانبی شامل:

*شاخه های مفصلی جهت مفصل ران (مفصل هیپ)

*شاخه های عضلانی جهت عضلات دوسر رانی (بایسپس فموریس)، نیم غشایی (سمی ممبرانوسوس) ، نیم وتری (سمی تندینوسوس) و قسمت ایسکیال عضله نزدیک کننده بزرگ (اداکتور ماگنوس)

شاخه های انتهایی عصب سیاتیک

*عصب درشت نئی یا عصب تیبیال (Tibial nerve)

*عصب نازک نئی مشترک (Common fibular nerve) یا عصب پرونئال مشترک (Common peroneal nerve )

یک نکته:

عصب جلدی رانی پشتی (Posterior femoral cutaneous nerve) همانند عصب سیاتیک از شبکه ساکرال منشاء می گیرد که از سوراخ سیاتیک بزرگ و از زیر عضله پیریفورمیس از لگن خارج شده و به پشت ران رفته به صورتیکه تا مچ پا امتداد می یابد. شاخه های انتهایی عصب جلدی رانی پشتی با عصب سورال (شاخه ای از عصب تیبیال) ارتباط می یابد.

عصب جلدی رانی پشتی دارای شاخه های جانبی متعددی است که برخی از شاخه های آن در عصب دهی به پوست نواحی پشتی و داخلی ران، پوست قسمت پوپلیتئال (رکبی) و ناحیه فوقانی سطح پشتی ساق نقش دارند.

پزشکان چندین روش بدون جراحی را برای درمان درد سیاتیک کمر توصیه می‌کنند که مهم‌ترین آنها عبارت است از:
تزریق اپیدورال
درمان‌های کایروپرکتیک
طب سوزنی
ماساژ درمانی
الکتروتراپی
ورزش‌های تقویتی و کششی

منبع: وبلاگ ابراهیم برزکار

کمر درد یکی از شایعترین علل مراجعه بیماران به مراکز درمانی می باشد بطوریکه بعد از سرماخوردگی و ضربه های کوچک، شکستگی مهره کمر، کمر درد شایعترین بیماری در انسان است. کمر درد نخستین علت مراجعه بیماران به متخصصین ارتوپدی و جراحی مغز و اعصاب و بطور کلی کمر درد سومین علت مراجعه بیماران به پزشک جهت درمان شکستگی مهره کمر و کمر درد می باشد.

کمر درد بیش از ۹۰درصد افراد را در طول زندگی حداقل یکبار دچار می سازد. و بیش از ۵۰ درصد از افراد بیش از یک مرتبه دچار آن کمر درد می شوند.

علل بسیار متفاوتی می توانند سبب ایجاد کمر درد شوند. تقریبا” در ۸۵ درصد از افرادی که برای کمر درد معاینه و بررسی می شوند علت خاصی پیدا نمی شود.

شکستگی فشاری مهره‌های کمر که به آن شکستگی مهره های کمر در اثر له شدن نیز گفته می‌شود، شامل خرد شدن یا فرو ریختن یک یا چند عدد از استخوان‌های (مهره‌های) ستون فقرات می‌باشد. برآوردها نشان می‌دهد که هر ساله در حدود 700 هزار مورد درمان شکستگی مهره کمر تنها در کشور آمریکا اتفاق می‌افتد که در حدود یک سوم از آنها منجر به بروز درد مزمن کمر در آینده می‌شوند.

بیش از ۹۰ درصد افرادی که دچار کمر درد میشوند طی ۲ ماه بهبود می یابند. تا حدود ۲۰ سال قبل، اکثر افرادی که برای درمان دردهای عضلانی اسکلتی به درمانگاههای فیزیوتراپی و ارتوپدی مراجعه می کردند، افراد بالای ۵۵ تا ۶۰ سال بودند و در واقع تخریب غضروف مفصلی در سنین بالا شروع می شد، ولی امروزه این سن به ۳۰ سال کاهش پیدا کرده و پزشکان شاهد مراجعه بیمارانی با سنین ۳۰ تا ۵۰ سال با دردهای گردن، زانو، کمر و مفاصل مختلف به مراکز درمانی هستند.

- درد موضعى:

بر اثر فعال شدن پايانه‌هاى عصبى موضعى و حساس به درد در نزديکى قسمت آزردهٔ مهره‌ها (مانند پارگي، کشيده‌ شدن) ايجاد مى‌شود.

- درد ارجاعى به پشت:

با منشاء شکمى يا لگني؛ اين درد پشت با حرکت مهره‌ها تغيير نمى‌کند.

- درد با منشاء مهره‌ها:

محدد به پشت است يا به‌ اندام‌هاى تحتانى کشيده مى‌شود. بيمارى‌هاى مهره‌هاى کمرى فوقانى درد را به ناحيه کمرى فوقاني، کشاله ران، يا قسمت قدامى ران ارجاع مى‌کنند. بيمارى‌هاى مهره‌هاى کمرى تحتانى درد را به کفل‌ها يا قسمت خلفى ران‌ها ارجاع مى‌کنند.
 

- درد راديکولار:

از مهره‌ها به پاها در محدوده خاص ريشه عصب کشيده مى‌شود. سرفه، عطسه، بلند کردن اشياء سنگين يا زور زدن ممکن است درد را ايجاد نمايد.
 

- درد همراه با اسپاسم عضلانى:

داراى منشاءهاى گوناگون، همراه با عضلات سفت پاراسپينال.
  

دکتر پیریایی - متخصص دردهای کمری

امروزه اعمال جراحی کم تهاجمی ستون فقرات در زمینه های ارتوپدی ، جراحی عمومی ، زنان بصورت وسیع مورد استفاده قرار می گیرند. آرتروسکوپی شانه– زانو –لاپاروسکوپی نمونه های این اعمال هستند. در رشته جراحی اعصاب نیز اعمال جراحی دیسک بصورت minimal invasive بصورت گسترده در حال انجام و نتایج رضایت بخشی داشته است.

انسیزیون کوچک و کاهش عوارضی مانند خونریزی ، چسبندگی مهره های کمر، عفونت و بازگشت سریعتر بیماران به فعالیت روزمره در مقایسه با اعمال  جراحی باز از نتایج این اعمال است.

روش

از سال 1387 تا سال 1391 تعداد 120 بیمار مبتلا به دیسک کمری به دو روش ترانس فورامینال و اینتر لامینار تحت عمل جراحی قرار گرفتندو از تعداد فوق 42 بیمار به روش ترانس فورامینال و 78 مورد به روش اینتر لامینار عمل شدند. بیهوشی در موارد ترانس فورامینال بصورت موضعی و تزریق آرام بخش و در اینتر لامینار بصورت بیهوشی عمومی بوده است.

بیمارانی انتخاب شدند که عمدتا دیسک منفرد داشته یا دیسک غالب آنها یکی بوده بدون تنگی کانال نخاعی، آرتروز پیشرفته یا لغزیدگی مهره های کمری. روش جراحی دیسک بین مهره ای پنجم کمر و اول کمر بصورت اینتر لامینار و در سطوح بالاتر بصورت ترانس فورامینال یا اینتر لامینار بوده است. از تعداد بیماران فوق 75 مورد مرد و 45 مورد زن بوده اند.

متوسط سن بیماران 40 سال و متوسط زمان جراحی 5/1 ساعت بوده است. بیماران حداکثر 24 ساعت بستری ولی اکثرا در انتهای همان روز ترخیص شده اند. پیگیری بیماران ماهانه تا 3 ماه و سپس هر 6 ماه انجام شده است.

نتایج

از بیماران فوق 8 مورد عود دیسک وجود داشته که عمدتا مربوط به دیسک مهره پنجم کمر و اول لگن بوده و در درجات بعدی دیسکهای بین مهره سوم و چهارم و چهارم و پنجم بوده است. در طی 35 بیمار اول 4 مورد و در طی 85 مورد بعدی نیز 4 مورد عود وجود داشته است. یک مورد صدمه به عصب مثانه که یکطرفه بوده و بیمار در ادرار کردن مشکل داشت ایجاد شد که چون یکطرفه و نسبی بود در طی 6 ماه علایم کاهش پیدا کرد.

نتایج بر اساسScore VasوScore Oswestry disabilityبررسی گردید. Score Vasدر اندامهای تحتانی از 4/8 به 1/2 و در ناحیه کمری از 7 به 5/2 کاهش پیدا کرد. نتایج بر اساس Score Oswestry disability(ODI) از 66% به 26% کاهش پیدا کرد.

بحث

آندوسکوپی دیسک کمری در مواردی که بیمار خوب انتخاب گردد جواب بسیار مناسبی خواهد داشت. انسزیون حدود 5 تا 10 میلی متر – عدم دستکاری استخوانی – استفاده از رادیو فرکوئنسی برای جمع شدن دیسک سالم و ترمیم آنولوس و کاهش چشمگیر عوارضی چون خونریزی ، چسبندگی ، دردهای ناحیه کمری و برگشت سریع به کار روزمره از مزایای این روش است.

به علت Learning curveآهسته این روش نیاز به زمان کافی برای بدست آوردن تجربه لازم دارد. علت موارد عود بیشتر بخاطر عدم تجربه کافی جراحی با این تکنیک در شروع این شیوه جراحی و از طرفی پارگی وسیع آنولوس که باعث خارج شدن مجدد نوکلئوس از قسمت پاره شده می شود بوده است. Dysesthesiaدر اندام تحتانی بیشتر به علت دستکاری ریشه های عصبی حین آندوسکوپی بوده که به تدریج برطرف می شود.

مزایای درمان جراحی اندوسکوپی دیسک کمر

در درمان آندوسکوپی نیاز به بستری شدن نیست و بیمار در همان روز مرخص می گردد/
میزان چسبندگی در درمان دیسک کمر به روش آندوسکوپی کمتر از عمل جراحی باز است.
در عمل آندوسکوپی به دلیل شستشوی مداوم در حین عمل احتمال عفونت نسبت به جراحی باز کمتر می باشد.
شکاف داده شده در جراحی آندوسکوپی بین 8 الی 10 میلیمتر است و در عمل باز این شکاف بیشتر است .و این امر در درمان آندوسکوپی موجب گردیده تا به عضلات اطراف مهره ای صدمه ای وارد نشود.

منبع: وبلاگ دکتر حیدریان

کمردرد ممکن است به تیزی یک چاقو باشد و گاهی هم بسیار کلافه کننده. از هر ده نفر ، هشت نفر دیر یا زود به کمردرد مبتلا میشوند . کمردرد امری رایج است و پندار های غلطی در مورد آن وجود دارد.

- پندار غلط : همیشه صاف بنشینید تا به کمر درد دچار نشوید!

خمیده شدن برای پشت شما مضر است ، اما صاف نشستن شما به مدت طولانی می تواند فشار سنگینی را به پشت شما وارد کند.

اگر شما زیاد می نشینید ، سعی کنید در طول روز چندین بار ، اینکار را انجام دهید:

به صندلی تکیه دهید و پاهایتان را بصورت عمود و صاف روی زمین قرار دهید. به طوری که ساق پای شما موازی پشتتان باشد. حتی بهتر است در طول روز ، زمانیکه با تلفن صحبت می کنید و یا در حال مطالعه هستید ، بایستید.

- پندار غلط : بلند کردن اشیاء سنگین باعث درد کمر می شود!

مهم نیست جسمی که بلند می کنید چه مقدار وزن دارد ، بلکه چگونگی بلند کردن آن جسم ، مهم است . البته شما نباید هر چیز بسیار سنگین را بلند کنید.

وقتی جسمی را می خواهید بلند کنید ، زانوهایتان را خم کنید ، پشتتان را صاف کنید و سرتان را بالا بگیرید . مکث کنید ، از پاهایتان برای بلند کردن جسم کمک بگیرید. بدنتان را هنگام بلند کردن خم نکنید ، زیرا می تواند باعث صدمه به کمرتان شود.

- پندار غلط : تا زمانیکه درد کمر از بین نرفته است در رخت خواب بمانید!

استراحت می تواند ، فشار و یا صدمه ای که به کمر وارد شده است را کاهش دهد ، اما تصور اشتباهی است که شما باید در رختخواب استراحت مطلق داشته باشید . یک یا دو روز در رختخواب بودن ، می تواند درد شما را بدتر کند.

- پندار غلط : درد کمر همیشه بعد از یک تصادم ایجاد می شود!

اینطور نیست ، وجود ضایعه در دیسک ، جراحات ، بیماریها ، عفونتها و حتی ویژگی های ارثی می تواند باعث کمر درد شود.

- واقعیت : افرادی که اضافه وزن دارند ، بیشتر از درد کمر رنج می برند.

ایستادن مناسب به جلوگیری از کمر درد کمک می کند. کمر درد در کسانیکه اضافه وزن دارند و کسانیکه پس از یک هفته استراحت و کار سبک به کار های سنگین در آخر هفته می پردازند ، رایجتر است.

- پندار غلط : افراد لاغر درد کمر نمی گیرند!

اولا هر کسی ممکن است به کمر درد مبتلا شود. ثانیا کسانیکه بیش از حد لاغر هستند و از سوء تغذیه رنج می برند ، بدلایلی مانند پوکی استخوان ، ممکن است بیشتر دچار انواع شکستگی ها بشوند.

- پندار غلط : ورزش برای کمر درد مضر است !

این یک اشتباه بزرگ است . ورزش منظم از کمر درد جلو گیری می کند. پزشکان برای کسانیکه صدمه حادی ، موجب درد کمرشان شده ، یک برنامه ورزشی پیشنهاد می دهند که با تمرینهای ملایم آغاز می شود و به تدریج افزایش می یابد. وقتی درد فروکش کرد ، ادامه ورزش می تواند از بازگشت آن جلوگیری کند.

- واقعیت : یک کایروپراکتور می تواند به کاهش درد کمک کند . پزشکان توصیه می کنند که بیماران در صورت عدم بهبودی از تجربیات یک کایروپراکتور نیز استفاده کنند.

- واقعیت : طب سوزنی به بهبودی درد کمر کمک می کند.

پزشکان توصیه می کنند که در صورت عدم نتیجه گیری کامل از روش های استاندارد کنترل درد کمر ، به صورت موازی از طب سوزنی هم برای درمان استفاده شود. ورزش یوگا و استفاده از روش های آرمیدن ( رهایش) پیشرفته و رفتار درمانی نیز می توانند سودمند باشند.

- پندار غلط : تشک بسیار سفت ، برای کمر ، بهترین است !

اولا بسته به نوع عادت خوابیدن و نوع کمر درد هر شخص ، تشک های مناسب توصیه می شود. با این حال برخی تحقیقات نشان می دهند که تشک هایی با سفتی متوسط کلا برای کمر مفیدتر هستند.

منبع: ایران جدید

دکتر کیرن جی مورفی، یک نورورادیولوژیست مداخله‌ای و رئیس بخش تصویربرداری پزشکی دانشگاه تورونتو در کانادا و سرپرست این پژوهش در یک اطلاعیه خبری در  9 مارس (19 اسفند) اعلام کرد:‌ "درمان فتق دیسک بین‌مهره‌ای با اکسیژن و اوزون یک شیوه موثر و کاملا بی‌خطر است. بهبودی تخمینی از لحاظ کاهش درد و بازیابی کارکرد، هنگامی که بیماران در سنین 13 تا 94 سال مبتلا به همه انواع بیرون‌زدگی دیسک مورد بررسی قرار گرفتند، چشمگیر بود."

در این بررسی بر روی بیش از 8000 بیمار، آنهایی که با اکسیژن و اوزون درمان شده بودند،‌ گزارش کردند که دردشان در یک مقیاس ده نمره‌ای به طور متوسط حدود 4 نمره کاهش یافته است. توانایی این بیماران برای اجرای وظایف روزمره مانند شست‌و‌شو و لباس‌پوشیدن یا حتی ایستادن صرف نیز بر اساس مقیاس درجه‌بندی مورد استفاده در این تحقیق 25 درصد یا بیشتر بهبود پیدا کرده بود.

به گفته مرفی درد در حالیکه کاهش درد و اعاده کارکرد در روش اوزون تراپی کمر درد با دیسک‌برداری جراحی قابل مقایسه بود، میزان عوارض عمل بسیار کمتر از شیوه‌های جراحی معمول و کمتر از 0.1 درصد بود. همچنین زمان نقاهت در شیوه تزریق اکسیژن و اوزون نسبت به دیسک‌برداری جراحی بسیار کوتاه‌تر بود.

اغلب تحقیقات در مورد درمان با اکسیژن و اوزون درایتالیا انجام شده است که تصور می‌رود در 5 سال گذشته بیش از 14000 بیمار در آنجا با این روش مورد درمان قرار گرفته باشند.
مرفی پیش‌بینی می‌کند که در 5 سال آینده این شیوه در آمریکا نیز به شیوه درمانی استاندارد برای بیرون‌زدگی دیسک کمر بدل شود.

استفاده از جدیدترین روشهای درمان دیسک در کلینیکهای درد راهکارهای موثری را در دمان مبتلایان به کمر درد ایجاد نموده است.

منبع: وبلاگ دکتر حیدریان

شایع ترین علت درد پس از جراحی باز در بیمارانی که بیش از یک بار تحت عمل جراحی کمر قرار می گیرند، شیوع چسبندگی های داخل کانال نخاع چند برابر افزایش می یابد، گفتنی است که انجام بسیاری از این عمل های مجدد با هدف درمان پس از عمل اول انجام می شود.

اقدام های انجام شده در حیطه رشته فوق تخصصی درد در زمینه درمان این بیماران بسیار موفق بوده است.

در بیماران مبتلا به کمردردهای بعد از جراحی دیسک کمر، درصورتی که در کلینیک درد با انجام اقدامات تشخیصی تایید شود علت درد، چسبندگی های داخل کانال نخاع است، بیمار در فهرست انجام عمل های اینترونشنال برای باز کردن چسبندگی ها قرار می گیرد. باز کردن چسبندگی ها در اتاق عمل و تحت شرایط استریل، با مشاهده ستون فقرات با استفاده از فلوروسکوپ  انجام می شود.

این وسیله با استفاده از اشعه ایکس تصویر زنده ای را روی مانیتور ایجاد می کند. بیماران هنگام جراحی هوشیار هستند و این کار به انجام بیهوشی نیازی ندارد. پس از بی حس کردن قسمتی از پوست، در کنار ستون فقرات کاتتر ظریف مخصوصی بدون نیاز به شکافتن پوست وارد کانال نخاع می شود. این کار تحت مشاهده لحظه به لحظه مسیر ورود به وسیله فلوروسکوپ انجام می شود تا عارضه ای ایجاد نشود.

پس از ورود به کانال، چسبندگی های موجود با تزریق ماده حاجب مشخص می شود و با حرکت کاتتر و تزریق ترکیب دارویی خاصی این چسبندگی ها برطرف می شوند. مدت عمل ۱۵ تا ۲۰ دقیقه است و می توان بیمار را یک ساعت پس از عمل ترخیص کرد.

در صورتی که این چسبندگی ها به دقت باز شوند، بیش از ۹۰ درصد بهبود در علایم بیماران مشاهده می شود.

منبع: وبلاگ دکتر حیدریان

یکی دیگر از علل شایع کمردردهای پس از جراحی کمر، آرتروز در مفاصل بین مهره ای ستون فقرات است.

در عمل های جراحی باز، ممکن است قسمتی از مهره ها یا دیسک بین مهره ای از بدن خارج شود یا حتی برای ثبات ستون فقرات، جراح مبادرت به گذاشتن پیچ یا فیکساتورهای فلزی در مهره ها کند و این دستکاری ها ستون فقرات را مستعد آرتروز در مفاصل بین مهره ای می کند.

این آسیب در مفاصلی ایجاد می شود که در ۲ طرف ستون مهره ها قرار دارند و باعث ثبات در حرکت آنها می شوند. التهاب این مفاصل باعث ایجاد کمردردهای شدید و ناتوان کننده در بیماران می شود و می تواند با محدودیت شدید حرکتی و خشکی صبحگاهی همراه باشد.

بیشترین شدت این درد در ۲ طرف ستون فقرات است و می تواند به باسن و خلف ران انتشار یابد.

این بیماران پس از بررسی در کلینیک درد، کاندید عمل بلوک مفاصل بین مهره ای می شوند. این کار در اتاق عمل و بدون نیاز به بیهوشی و تحت تصویربرداری مستقیم با فلوروسکوپ انجام می شود.

نیدل های مخصوصی که برای انجام این کار استفاده می شود، به ما امکان می دهد پزشک بتواند بدون ایجاد عارضه جانبی خاصی به مفصلی که شاید به اندازه ۵ میلی متر باشد، دسترسی پیدا کند و با تزریق داروهای خاص باعث رفع التهاب و بهبود وضعیت مفصلی شود.

استفاده از دستگاه رادیوفرکوئنسی به عنوان یکی از جدیدترین ابزارهای درمان درد به ما امکان می دهد تا با استفاده از امواج رادیوفرکوئنسی در نوک سوزن مسیر های مربوط به درد مهار شوند و بیمار بتواند بدون درد به فعالیت های روزمره ادامه دهد.

استفاده از دستگاه رادیوفرکوئنسی در کنترل و درمان درد در بیماری های مختلفی به کار می رود که یکی از شایع ترین و موفق ترین موارد استفاده از آن کمردرد پس از جراحی کمر است.

از علل دیگر ایجاد کمردرد های پس از جراحی کمر که شیوع کمتری دارند، می توان به بیرون زدگی مجدد دیسک های کمری، عدم ثبات ستون فقرات، عفونت ها و التهاب های بعد از عمل اشاره کرد که با بررسی های کلینیکی قابل تشخیص و درمان هستند. وجود کلینیک های فوق تخصصی درد برای بیماران مبتلا به کمردرد پس از جراحی کمر زندگی بدون درد و فعالی به ارمغان آورده است.

در صورتی که بیمار از درد پس از جراحی کمر در ناحیه پا یا کمر خود درد مزمنی را تجربه کند، یک معاینه فیزیکی کامل و آزمایشات تصویربرداری اغلب علت کمر درد را تشخیص خواهند داد. علاوه بر این، قبل و پس از جراحی دیسک کمر می توان کارهایی صورت داد تا احتمال شکل گیری بافت جای زخم روی دیسکی که عمل می شود را کاهش می دهد. یک معاینه فیزیکی کامل و آزمایشات تصویربرداری اغلب علت بوجود آورنده درد را تشخیص خواهند داد. برای مثال، فتق دیسک یا اختلالات دیگر تشخیص داده خواهند شد.

با این حال، در بعضی از موارد تنها ام آر ای وجود بافت جای زخم به عنوان یک یافته قابل توجه را نشان می دهد که برای پزشکان و محققان نشانگر این است که بافت جای زخم منبع احتمالی پا درد و کمر درد بعد از جراحی کمر است. همانطور که اشاره شد، اگر چه تقریبا تمامی تصاویر ام آر ای پس از عمل، بافت جای زخم را نشان می دهند، کمر درد پس از جراحی کمر برای اغلب بیماران ارتباط چندانی با بافت جای زخم ندارد.

منبع: پزشکی