درمان دیسک کمر - کمر درد

زمینه و هدف
 
طبق تعریف درد مزمن لگنی دردی است که، حداقل به مدت شش ماه کامل وجود داشته باشد و شدت آن به حدی باشد که باعث اختلال در فعالیت‌های روزانه شخص شده و در نهایت منجر به درمان دارویی یا جراحی شود. در صورتی‌که درد مزمن لگن وابسته به سیکل‌های قاعدگی بیمار باشد به آن CCPP گفته می‌شود.1 البته دردهای راجعه و دوره‌ای بدون وابستگی به سیکل قاعدگی هم در این مقوله قرار می‌گیرند به عنوان مثال دیسپارونی که به علت میالژی کف لگن، نورالژی پودندال و وستیبول تحریک شده ایجاد می‌شود از جمله دردهای غیر هورمونی است. درد میتل اشمرز ناشی از تخمک‌گذاری که وابسته به هورمون بوده نیز جز CCPP می‌باشد. سیستیت و سندرم روده تحریک‌پذیر اگرچه سیکلیک نیستند اما چون در دوره‌های قاعدگی تشدید می‌شوند سبب می‌شوند تا اغلب بیماران با تابلوی بالینی CCPP مراجعه نمایند. بنابراین متخصص زنان باید دامنه وسیعی از بیماری‌های احتمالی را در اداره مناسب CCPP در نظر داشته باشد.

متدولوژی
اپیدمیولوژی
از آنجایی‌که اطلاعات اندکی در زمینه CCPP وجود دارد، بسیار مشکل می‌توان اپیدمیولوژی دقیق بیماری را تعیین نمود. بر اساس بعضی گزارشات شیوع دردهای لگنی 4-25% بوده،4-2 و شایع‌ترین پاتولوژی ژنیکولوژیک ایجاد کننده درد لگنی، اندومتریوزیس با شیوع 7-1% می‌باشد.6و5 بنابراین تخمین زده می‌شود که 10-5% زنان مبتلا به CCPP باشند. همچنین گزارش شده است که 60 % زنان در سنین باروری و 72% نوجوانان از دیسمنوره اولیه شاکی هستند که در این میان در 14-12% بالغین و 17% نوجوانان شدت درد زیاد است.9-7

اتیولوژی
در بیشتر موارد CCPP یک پاتولوژی هورمونی وجود دارد و به همین دلیل به صورت سیکلیک و همزمان با دوران قاعدگی تظاهر می‌کنند. اگرچه علل فیزیولوژیک نظیر میتل اشمرز و دیسمنوره اولیه شایع‌ترین علل CCPP هستند، اما این موارد مشخصاً خفیف می‌باشند.
شایع‌ترین عامل CCPP که یک نوع بیماری ژنیکولوژیک محسوب می‌گردد و نیاز به درمان دارد اندومتریوزیس است و پس از آن ادنومیوز و فیبروم‌های رحمی را می‌توان نام برد. از دیگر عوامل با شیوع کمتر می‌توان استنوز سرویکس و ابنورمالیتی‌های ساختاری را بیان نمود. از آنجایی‌که شبکه عصبی عضلات لگن و احشاء لگنی یکسان است نوعی هم‌پوشانی در دردهای مختلف با منشاء مجزا ایجاد می‌شود لذا دستگاه گوارشی و ادراری هم می‌توانند مانند بیماری‌های اسکلتی عضلانی و نورولوژیک دردهای دوره‌ای ایجاد کنند.10 در مطالعه حاضر سعی شده است تا اتیولوژی احتمالی دردهای مزمن لگن (جدول 1) یک به یک مورد بررسی قرار گیرد، ولی قبل از آن نحوه برخورد با چنین بیمارانی را بیان می‌نماییم.
نحوه برخورد با زنان مبتلا به دردهای مزمن لگن
تاریخچه پزشکی: مهم‌ترین قدم در ارزیابی CCPP، بررسی تاریخچه دقیق پزشکی بیماران است. در مورد زمان شروع و نوع درد، محل و انتشار درد، عوامل تشدید کننده یا تخفیف دهنده درد و به طور کلی جزییات آن پرسش به عمل می‌آید. علایم گوارشی یا ادراری ومشکلات سیستم عضلانی اسکلتی همراه با درد مورد نظر قرار می‌گیرد. بنابراین سوالاتی نظیر درد هنگام دفع مدفوع یا ادرار در اداره CCPP بسیار کمک کننده خواهد بود. تاثیر درد در کیفیت زندگی بیمار و تعداد داروهایی که روزانه مصرف می‌کند در بررسی میزان پاسخ به درمان اهمیت دارد لذا درمان‌های قبلی چه موفق و چه ناموفق باید در نظر گرفته شود. سابقه مامایی و قاعدگی‌های بیمار با توجه به ماهیت سیکلیک درد، بخش مهم دیگر تاریخچه است. تغییرات اجابت مزاج و سوزش ادرار همزمان با شروع سیکل قاعدگی باید مورد توجه قرار بگیرد. سابقه تروما به پرینه هنگام زایمان با فورسپس و وکیوم و اپیزیوتومی حتماً پرسیده ‌شود. وجود دیسپارونی و PID احتمالی بررسی می‌گردد. تمایل بیمار به بارداری در انتخاب نوع درمان بسیارموثر است. اگرچه هیچ رابطه مشخصی بین دردهای لگنی و افسردگی وجود ندارد، سابقه افسردگی یا سایر بیماری‌های روحی روانی باید حتماً سوال شود. شواهد بیانگر آن است که احتمال وقوع CCPP در زنان افسرده بالاتر است. تجربه ارتباط جنسی پر استرس و احیاناً توام با زور یا ناخواسته، با ایجاد اختلال در مسیرهای نروسایکولوژیک، سبب افزایش دردهای مزمن لگن می‌شود.13-11 در این موارد باید با جلب اعتماد بیمار به وی کمک نمود تا تاریخچه خود را بیان کند و حتی بهتر است باب مسئله باز شود اما شرح حال کامل و دقیق در این رابطه را به جلسات بعدی موکول نمود.
معاینه
در معاینه به دنبال پاتولوژی احتمالی ایجاد درد می‌گردیم. با توجه به ماهیت تناوبی درد در CCPP بهتر است که بیمار هنگام درد معاینه شود و یک معاینه کلی از بدن به عمل آید. سلامت عمومی، حالت بدن، نحوه راه رفتن و اسکولیوزیس احتمالی بررسی شود. وجود مشکلات در اسکلت و عضلات بدن ممکن است عامل درد بیمار باشد و نحوه ادراک درد را در بیمار تغییر داده باشد.14 معاینه شکم در حالت سوپاین جهت مشاهده اتساع، توده یا اسکار و لمس آن برای بررسی ارگانومگالی یا توده ضروری است. درد شدید در پاسخ به فشار لوکالیزه خفیف بیانگر درد سایکولوژیک یا سندرم درد مزمن پیشرفته است. به این درد آلودینی گفته می‌شود. در تست کارنت به بیمار گفته می‌شود که در حالت سوپاین سرش را بلند کند و اگر درد تخفیف یابد احتمالاً منشاء درد پریتونیوم است زیرا عضلات رکتوس شکمی از کشیده شدن پریتونیوم جلوگیری می‌کنند و درد کاهش می‌یابد. اما اگر درد تشدید گردد آن وقت پاتولوژی در دیواره شکم مطرح می‌گردد. پس از قرارگیری بیمار در وضعیت لیتوتومی، وولو و مهبل از جهت زخم، جراحت یا هرگونه ترشح مورد بررسی قرار می‌گیرد. مشاهده وستیبولیت در وولو بسیار مهم است و باید با دقت بررسی شود. وستیبولیت باعث ایجاد سوزش و درد در واژن هنگام مقاربت می‌شود که در زنان مبتلا به دردهای مزمن لگن بسیار شایع است. با گذاشتن یک انگشت داخل واژن از بیمار خواسته می‌شود که عضلات کف لگن را منقبض و سپس رها کند و به این ترتیب تون عضلات کف لگن بررسی می‌گردد. سپس همه عضلات کف لگن شامل پوبورکتالیس، پوبوکوکسیژوس، کوکسیژوس، پیری‌فرمیس و اوبتراتور داخلی با فشار ملایم معاینه می‌شود و از جهت هرگونه درد و سفتی بررسی می‌گردد. این عضلات نباید دردناک باشند و بیمار باید بتواند به راحتی آن‌ها را جمع و رها کند. معاینه خارهای ایسکیال و کانال آلکوک از نظر وجود درد و فیبروز اهمیت دارد.15
دیواره قدامی واژن جهت تعیین وجود تندرنس بر روی قاعده مثانه و اورترا لمس می‌شود و در صورتی‌که تندرنس مشاهده شود مشکلات دستگاه ادراری مطرح است. قوام و حرکت سرویکس، وجود ندول‌های رکتوواژینال در دیواره خلفی واژن و درد لوکالیزه در تشخیص اندومتریوزیس مهم است. در معاینه دو دستی هرگونه توده مواج، درد و سفتی مهم است. در صورتی‌که رحم در لمس تندرنس داشته باشد احتمال ادنومیوز مطرح است. انجام معاینه رکتال در موارد خونریزی رکتال لازم است.
پاراکلینیک
بر اساس شرح حال و معاینه بیمار اقدامات پاراکلینیکی درخواست می‌شود و بهتر است که در ابتدا از اقدامات ارزان‌تر، بی‌ضررتر نظیر آزمایش ادرار، سواپ واژن، آزمایش خون، CRP و CA125 شروع شود، سپس در صورت لزوم، تصویربرداری و سایر آزمایشات تکمیلی انجام گردد. سونوگرافی ترانس واژینال و ترانس ابدومینال از روش‌های بسیار ارزشمند در ارزیابی بیماری‌های لگن خصوصاً مشکلات ساختاری از جمله فیبروم، ادنومیوز و پاتولوژی‌های ادنکس نظیر کیست تخمدان و هیدروسالپنکس می‌باشد. تعیین ماهیت کیستیک و توپری توده و ماهیت عروقی توده توپر از طریق سونوگرافی امکان‌پذیر است. سونوگرافی در واقع، روشی نسبتاً ارزان است که بیمار را تحت تابش اشعه نیز قرار نمی‌دهد. با کمک ترانس دیوسر سونوگرافی می‌توان نقاطی که درد بیشتری دارند تعیین نمود که در تشخیص CCPP بسیار ارزشمند است. اما در موارد اندومتریوزیس فقط در صورت  درگیری تخمدان‌ها یا درگیری عمق لگن سونوگرافی کمک کننده است که این موارد فقط در 20% مبتلایان به اندومتریوزیس مشاهده می‌شود. در ضمن سونوگرافی در تشخیص بیماری‌های پریتونئال با حجم کم مفید نیست.16 CT اسکن نقش چندان زیادی در بیماری‌های زنان ندارد اما در رابطه با دستگاه گوارش معمولاً اطلاعات مفیدی می‌دهد، اگرچه که در تشخیص این موارد و خصوصاً اندومتریوزیس رکتال، سونوگرافی ترانس رکتال حساسیت بیشتری دارد.18و17 MRI نیز در تشخیص ماهیت توده‌های لگنی نظیر ادنومیوز، اندومتریوما، یا اندومتریوزیس عمقی لگن مفید است ولی به علت گرانی و عدم دسترسی آسان کمتر استفاده می‌شود. در بیماران مبتلا به CCPP در صورت شک به اختلالات لگنی و نیاز به درمان آن، لاپاروسکوپی اندیکاسیون دارد. این روش استاندارد طلایی تشخیص اندومتریوزیس و چسبندگی‌های لگنی می‌باشد، اما از آنجایی‌که هر نوع جراحی با خطر همراه است بهتر است تا سر حد امکان از جراحی‌های غیر ضروری اجتناب شود و با ارزیابی‌های کلینیکی و پاراکلینیکی به تشخیص نهایی دست یافت. همان‌طور که گفته شد، علت عمده CCPP لگن بیماری‌های زنان با منشا هورمونی می‌باشند. با این حال اختلال در سایر ساختمان‌های شکمی و لگنی هم می‌تواند عامل CCPP باشد. در این مقاله شایع‌ترین علل CCPP بررسی می‌گردد. به خاطر داشته باشید که به علت همپوشانی زیاد بین ارگان‌های مختلف لگنی ممکن است بیش از یک تشخیص برای درد وجود داشته باشد.

عوامل ژنیکولوژیک
دیسمنوره اولیه: دیسمنوره اولیه یعنی درد هنگام قاعدگی بدون پاتولوژی لگنی. این بیماری شایع‌ترین شکل CCPP در زنان در دوران باروری است که 60% زنان و 72% دختران نوجوان را مبتلا ساخته است. تعریف دیسمنوره عبارت است از درد راجعه، کرامپی و کولیکی در ناحیه سوپرا پوبیک که با شروع خونریزی قاعدگی شروع می‌شود و مدت 3-2 روز طول می‌کشد. ممکن است درد با تهوع، استفراغ، خستگی، ضعف و بی‌حالی عمومی و درد منتشر به کمر و ران‌ها همراه باشد. مطالعات نشان می‌دهد که با کاهش پروژسترون سرم در اواخر فاز لوتئال اثر مهاری بر تولید اسید اراشیدونیک برداشته شده و خود توسط سیکلو اکسیژناز متابولیزه شده وایکوزانوئید (لوکوترین و پروستانوئید)20و19 می‌سازد. این دو ماده وازواکتیو بوده و خونرسانی به رحم را کاهش داده، ایسکمی و درد ایجاد می‌کنند. شواهد سونوگرافیک داپلر به صورت مقاومت بالای عروق شریان رحمی در اولین روز قاعدگی در مبتلایان به دیسمنوره در مقایسه با افراد سالم اثبات کننده این نظریه هستند.21
 Dawoodو همکاران نشان دادند که شدت کرامپ‌های عضلانی رحم و علایم همراه مستقیماً تحت تاثیر مقدار پروستاگلاندین آزاد شده در ترشحات اندومتر می‌باشد که در واقع نشان می‌دهد مشکل اصلی تولید بیش از حد  پروستاگلاندین است23و22 و نه افزایش حساسیت به اثرات پروستاگلاندین. یکی دیگر از دلایل احتمالی دیسمنوره  وازوپرسین می‌باشد که البته در مورد نقش آن هنوز اختلاف‌نظر وجود دارد.24 هم‌اکنون تحقیقاتی در زمینه درمان دیسمنوره  با توجه به اتیولوژی‌های مطرح شده در  حال انجام است. تشخیص دیسمنوره بر اساس تاریخچه و علایم بالینی و نوع پاسخ به درمان داده می‌شود. یک تاریخچه دقیق و معاینه کامل می‌تواند سایر پاتولوژی‌ها نظیر اندومتریوزیس، فیبروم، ادنومیوز، PID و چسبندگی‌های لگنی را رد کند. در افراد مبتلا به دیسمنوره اولیه معاینات طبیعی بوده و نیازی به بررسی آزمایشگاهی، تصویربرداری یا لاپاروسکوپی نمی‌باشد.
درمان اصلی دیسمنوره داروهای NSAID و قرص‌های ترکیبی جلوگیری از بارداری است. اگرچه مطالعات نشان داده است که داروهای NSAID در درمان دیسمنوره اولیه بسیار موثر است،27-25 ولی هنوز قطعی نیست که کدام داروی NSAID به بقیه ارجح است. قرص‌های ترکیبی جلوگیری از بارداری در مبتلایان به دیسمنوره که مایل به داشتن روش جلوگیری از بارداری باشند بسیار مفید است.29و28 این قرص‌ها تخمک‌گذاری را مهار نموده و با نازک شدن اندومتر، سبب کاهش ترشح پروستاگلاندین‌ها، جریان خون و کرامپ می‌شوند.
درد میتل اشمرز: این درد در زنان در سنین باروری و در وسط سیکل قاعدگی هنگام تخمک‌گذاری اتفاق می‌افتد. درد ماهیت تیر کشنده در یکی از پهلوها یا زیر شکم دارد ولی معمولاً خفیف است و مدت چند ساعت طول می‌کشد و به‌ندرت چندان شدید است که بیمار را مضطرب سازد. علت درد بزرگ شدن طبیعی فولیکول قبل از رها شدن تخمک، یا پارگی فولیکول و ریزش مایع داخل آن به درون فضای پریتون می‌باشد.30

اندومتریوزیس: شایع‌ترین پاتولوژی ژنیکولوژیک CCPP است به حدی که در 32-12% زنانی که در سنین باروری به علت درد لگن لاپاروسکوپی می‌شوند و در 70-45% نوجوانان مشاهده می‌شود.31 اندومتریوزیس به معنی وجود بافت غددی و استرومایی آندومتر در خارج حفره آندومتر است. در بیش از 75% موارد اندومتریوزیس به صورت دردهای دوره‌ای لگن هنگام قاعدگی خود را نشان می‌دهد و البته در مواردی به صورت دردهای غیر دوره‌ای هم بروز می‌کند.35-32 دیسپارونی، دیسشزی، مشکلات باروری و خونریزی‌های غیرطبیعی قاعدگی می‌تواند تظاهری از اندومتریوزیس، محل و عمق بیماری در مبتلایان باشد. به خصوص وجود دیسپارونی و دیسشزی، مطرح کننده نفوذ بیماری در خلف به دیواره رکتوواژینال است. البته قابل توجه است که شدت علایم هیچ ارتباطی با شدت بیماری ندارد.37و36 معاینه فیزیکی بسیار مهم است به عنوان مثال اگر پزشک متوجه ندولاریته قابل لمس یا درد در کل دوساک خلفی یا محل لیگامان یوتروساکرال شود در نوع درمان اثر خواهد گذاشت. در موارد پیشرفته در معاینه با اسپکولوم ممکن است سرویکس به علت درگیری و کوتاه شدن لیگامان یوتروساکرال جابه‌جا شده و به دیواره جانبی واژن منحرف شود یا امکان دارد در معاینه دو دستی اندومتریوما در تخمدان لمس شود.
مشاهده غدد و استرومای آندومتر دربیوپسی پریتوان یا هر نسج دیگری که به هنگام لاپاروسکوپی تهیه می‌شود، استاندارد طلایی تشخیص اندومتریوزیس است.38 هرچند سونوگرافی در ارزیابی میزان گسترش و عمق نفوذ بیماری، درگیری رکتوم، لیگامان یوتروساکرال و یا اندومتریوما مفید است اما در تشخیص اندومتریوزیس‌های خفیف در پریتوان کمک کننده نیست.39 در تصمیم‌گیری درمان، تمایل بیمار به باردار شدن، عوارض جانبی و ترجیح بیمار باید مورد توجه قرار بگیرد. بهترین دارو OCP و پروژستین به اشکال مختلف است که هم عوارض جانبی کمتری دارد و هم مقرون به صرفه است. داروهای دیگر از جمله دانازول، GNRH آنالوگ به علت گرانی، محدودیت مدت زمان مصرف و عوارض جانبی، کمتر مورد توجه است که البته اثربخشی بیشتری نسبت به قرص‌های  OCPو پروژسترون نیز ندارد.40 از طرفی خطرات حملات میگرن و ترومبو آمبولی در OCP،41 مصرف آن‌ها را مشکل می‌سازد. همچنین مصرف مداوم و بی‌وقفه قرص‌ها باعث قطع قاعدگی و کاهش دیسمنوره می‌گردد. پروژستین‌ها هم با مکانیسم توقف تخمک‌گذاری در درمان موثرند و عوارض جانبی آن‌ها خونریزی نامنظم قاعدگی، چاقی، تغییرات خلق و خو و کاهش میل جنسی می‌باشد.43و42 داروهای هورمونی با خاصیت آندروژنی، با ایجاد اختلال در سیکل قاعدگی و ایجاد آمنوره می‌تواند در درمان اندومتریوزیس موثر باشند،44 اما به علت ایجاد جوش صورت، پوست چرب و بم شدن صدا چندان قابل قبول نیستند به‌خصوص که گاهاً این تغییرات قابل برگشت نیست. آنالوگ‌های GNRH نیز عملکرد تخمدان را متوقف می‌سازند و علایم بیماری خصوصاً درد را کاهش می‌دهند اما به علت ایجاد علایم یائسگی و از دست رفتن توده استخوانی در طولانی مدت، مصرف آن‌ها محدود گشته است.45 امروزه در زمینه داروهای جدید مانند selective estrogen receptor modulator  و آنتی‌پروژستوژن‌ها و داروهای آنتی‌آنژیوژنیک پیشرفت‌هایی حاصل شده است که اثرات جانبی کمتری خواهند داشت. از آنجایی‌که اندومتریوزیس یک بیماری مزمن است باید درمان در طولانی‌مدت قابل استفاده باشد و عوارض جانبی کمی به‌جا بگذارد به همین دلیل OCP و پروژستین‌ها هنوز انتخاب‌های مناسب‌تری هستند. هدف از جراحی اندومتریوزیس برداشتن نقاط قابل مشاهده، رفع چسبندگی‌ها و اصلاح آناتومی می‌باشد. در کسانی که مایل به باردار شدن هستند و یا در افرادی که بیماری پیشرفته است و تخمدان‌ها را مبتلا ساخته و یا در معاینه شواهدی از نفوذ به لگن مشاهده می‌شود جراحی روش ارجح است. آندومتریوما با دارو درمان نمی‌شود و حتی اگر علایم تخفیف یابد باید حتماً جراحی انجام شود.46 در بیمارانی که بیماری به فضای رکتوواژینال نفوذ کرده است و لیگامان یوتروساکرال درگیر است بهترین راه درمان جراحی است تا بتوان دیسمنوره، دیسپارونی و دردهای غیر دوره‌ای لگن را کاهش دهد. در تحقیقات متعدد انجام شده بدون در نظر گرفتن مرحله بیماری، جراحی نتایج بهتر درمانی در مقایسه با روش‌های غیر جراحی در پی داشته است.51-47 از زمانی که Doyle52 و همکاران در سال 1955 روش تخریب مسیر عصبی جهت کنترل درد اندومتریوزیس را پیشنهاد نمودند، تاکنون روش‌های جراحی لاپاروسکوپی گوناگونی جهت تخریب مسیر اعصاب به عنوان درمان در اندومتریوزیس مورد توجه قرار گرفته است. در روش Laparoscopic uterine nerve ablation (LUNA)، لیگامانهای اوتروساکرال در محل اتصال به سرویکس قطع شده و در روش  Presacral neurectomy (PSN) اعصاب یوتروساکرال قطور به کل برداشته می‌شود. این اعصاب در محدوده مثلث اینترایلیاک است. این روش‌ها با قطع اعصاب حسی سرویکال باعث کاهش حس درد در لگن می‌گردند. اگرچه مطالعات مشاهده‌ای هر دو روش را تایید می‌کنند اما شواهد حاکی از آن است که LUNA چندان جایگاهی در درمان دردهای مزمن لگن ندارد. روش PSN هم اگرچه مفید است اما ریسک عوارض نظیر اختلال عملکرد مثانه و روده بالاست و باید از قبل به بیمار آگاهی داده    شود.56-50
ادنومیوز: در این بیماری بافت غددی و استرومای آندومتر درون میومتر نفوذ کرده است. حدود 20% زنان در سنین باروری به این بیماری مبتلا می‌باشند. البته شیوع آن به خوبی معلوم نیست زیرا تشخیص قطعی بیماری بر اساس یافته‌های هیستوپاتولوژیک بعد از هیسترکتومی داده می‌شود. شایع‌ترین علامت بیماری منوراژی است ولی 25% مبتلایان از دردهای مزمن دوره‌ای لگن شکایت می‌کنند که می‌تواند به دلیل خونریزی و تورم بافت آندومتریال درون میومتر باشد.57 بافت نابه‌جا باعث هیپرتروفی و هیپرپلازی میومتر و بزرگی رحم می‌شود. سونوگرافی با حساسیت 65% و اختصاصیت 98-65% در تشخیص بیماری مفید است، MRI اگرچه حساسیت و اختصاصیت بیشتری داشته (70% و 98-86%) و از این نظر روش مناسب‌تری است اما به علت گرانی و عدم دسترسی آسان کمتر استفاده می‌شود. می‌توان با مصرف OCP و پروژستین، دیسمنوره و منوراژی را کاهش داد اما با قطع درمان علایم دوباره باز می‌گردد. بنابراین هیسترکتومی تنها روش قطعی درمان است.
IUD های حاوی لوونورژسترل تا سه سال علایم را تخفیف می‌دهند و به عنوان جایگزین جراحی مناسب است. جراحی محافظتی نظیر تخریب یا برداشتن لایه آندومتر هم مفید هستند اگرچه مطابق مطالعات بیمارانی که از این روش استفاده می‌کنند باید تا سه سال پی‌گیری شوند.62-58

فیبروم: گاهی اوقات دردهای مزمن لگن در اثر فیبروئید ایجاد می‌شود که با منوراژی همراه است. فیبروم‌ها شایع‌ترین توده لگنی در بانوان هستند که 40-20% زنان در سنین باروری مبتلا می‌باشند. خونریزی غیرطبیعی رحمی شایع‌ترین علامت بیماری است ولی گاه، دردهای مزمن دوره‌ای لگن به علت خونریزی سنگین و انقباضات رحم بروز می‌نماید. فیبروییدها خصوصاً اگر در قدام یا فوندوس رحم باشند می‌توانند سبب دیسپارونی عمیق شوند.64و63 سونوگرافی روش مناسبی برای تشخیص و تایید یافته‌های بالینی است و درمان بر اساس علایم، اندازه، محل فیبروم و تمایل شخص به بارداری متفاوت است.65 درمان‌های دارویی مورد استفاده شامل OCP، پروژسترون، IUD حاوی لوونورژسترول یا GNRH می‌باشد که البته میزان شکست آن‌ها در طولانی‌مدت بالاست.66 جراحی محافظتی برای زنانی که تمایل به حفظ قدرت باروری دارند روش مناسبی است که به محل و اندازه فیبروم بستگی دارد. به این صورت که از هیستروسکوپی جهت برداشتن فیبروم‌های ساب‌موکوس و کوچک و از لاپاروسکوپی و لاپاروتومی جهت برداشتن فیبروم‌های بزرگ و مستقر در جاهای دیگر رحم می‌توان استفاده نمود. هیسترکتومی درمان قطعی است ولی آمبولیزاسیون شریان رحمی و لیگاسیون شریان رحمی از درمان‌های جایگزین هیسترکتومی می‌باشند.

تنگی سرویکس، چسبندگی داخل رحمی، ابنورمالیتی مادرزادی مجاری مولرین: تنگی سرویکس به علت سابقه جراحی (دیلاتاسیون و کورتاژ، لوپ و کونیزاسیون بیوپسی) یا تومورهای سرطانی آندومتریال و سرویکال ممکن است باعث CCPP گردد. شروع دیسمنوره بعد از انجام هر عملی بر روی سرویکس قویاً مطرح کننده استنوز سرویکس است که در این صورت لازم است معاینه دقیق به عمل آید و سعی در دیلاتاسیون سرویکس شود. بسته به طاقت بیمار، می‌توان این کار را با دیلاتور به صورت سرپایی، با کمک هیستروسکوپی و یا زیر گاید سونوگرافی و تحت بیهوشی انجام داد. روش‌های جایگزین مانند رزکشن بافت اندوسرویکس با هیستروسکوپی و تخریب لیزری هم مورد توجه است.68و67 درد ناشی از چسبندگی داخل رحمی (آشرمن) بیشتر مواقع دوره‌ای است و با اختلال قاعدگی همراه است. این درد با کاهش یا قطع کامل خونریزی ماهانه، که ممکن است دلیل انسداد مسیر خروجی، برگشت خون به لوله‌ها و ایجاد هماتوسالپنکس بوده یا به دلیل پاسخ بقایای آندومتر به تحریکات هورمونی باشد. روش استاندارد طلایی در تشخیص چسبندگی‌های داخل رحمی هیستروسکوپی است.71-69 Townsend72 و همکاران برای اولین بار PATSS یا سندرم تخریب بعد از بستن لوله را مطرح نمودند که ممکن است دلیل CCPP در بعضی بیماران باشد. بر اساس این بیانیه در بیمارانی که قبلا لوله‌های رحمی بسته شده است، بعد از تخریب کامل اندومترو کلاپس دیواره‌های آن روی یکدیگر، باقیمانده آندومتر در نواحی کورنه‌آ تغییرات سیکلیک داشته و باعث هماتومترا CH )corneal hematometra) می‌گردد که چون این افراد TL شده‌اند این بازگشت خون قاعدگی به لوله باعث اتساع بخش پروکسیمال لوله و درد می‌گردد. مطالعات گذشته‌نگر نشان می‌دهد که احتمال PATSS و CH در زنانی که تخریب آندومتر می‌شوند تا 10% است که برای درمان باید سالپنژکتومی یا هیسترکتومی شوند.72 البته مطالعه وی مورد بحث است. ابنورمالیتی مادرزادی دستگاه تناسلی بانوان یکی از علل CCPP می‌باشد که به علت انسداد کامل مسیر خروجی است. این مشکلات در سنین نوجوانی به همراه آمنوره اولیه یا اختلال قاعدگی خود را نشان می‌دهد. آنومالی مولرین مانند آژنزی واژن در سندروم راکی تانسکی، اختلال در فیوژن لترال مانند شاخ فرعی رحم و یا فیوژن عمودی مانند آژنزی واژن و سرویکس می‌تواند به صورت CCPP یا درد غیر دوره‌ای بروز کند. گرفتن شرح حال کامل و معاینه و بررسی هماتومترا یا هماتوکولپوس و سونوگرافی لگن می‌تواند مفید باشد. لازم به ذکر است بررسی رادیولوژیک و سونوگرافی کلیه هم در این بیماران لازم است چون در 30-20% موارد مشکلات کلیوی همراه هم وجود دارد.74
سندرم بقایای تخمدان3 و تخمدان باقی‌مانده4: CCPP یک علامت شایع در بقایای تخمدان می‌باشد. سندرم بقایای تخمدان در مواردی رخ می‌دهد که بیمار تحت جراحی افورکتومی دو طرفه قرار گرفته است و به صورت ناخواسته بخشی از تخمدان باقی‌مانده است.
سندرم تخمدان باقی مانده در مواردی رخ می‌دهد که بعد از هیسترکتومی تخمدان‌ها حفظ شده باشد و ایجاد مشکلاتی نماید. شیوع این سندرم 3-2% بوده و اغلب این موارد نیاز به جراحی مجدد دارند. علت CCPP در این موارد وجود پاتولوژی در تخمدان‌های باقیمانده است. تا 12% موارد بدخیمی گزارش شده است.75

سندرم احتقان وریدهای لگنی: یکی دیگر از علل CCPP واریس وریدهای لگنی است که در اثر قاعدگی تشدید می‌شود. تغییر محل درد، دیسپارونی و تشدید درد هنگام ایستادن به مدت طولانی علامت واریس در عروق لگن می‌باشد. در عکس‌های رادیولوژی لگنی کاهش جریان خون دیده می‌شود در حالی‌که دیلاته شدن وریدهای تخمدان در خانم‌های مولتی پار بدون علامت مکرراً دیده می‌شود.77و76

سایر علل ژنیکولوژیک: چسبندگی لگن، PID و اندوسالپنگوزیس از عواملی هستند که بیشتر دردهای مزمن مداوم ایجاد می‌کنند تا دوره‌ای و به درمان‌های هورمونی پاسخ نمی‌دهند. هرچند در بیشتر موارد درد یک‌طرفه لگن را به کیست تخمدان ارتباط می‌دهند، اما معمولاً کیست تخمدان، فقط در موارد پارگی، پیچ خوردگی یا خونریزی درد ایجاد می‌کنند.78 سابقه جراحی، عفونت، التهاب و استفاده از روش‌های کمک باروری باعث چسبندگی در لگن می‌گردند. بحث در مورد دردهای لگن با منشاء چسبندگی بسیار است و علی‌رغم مطالعات زیاد هنوز در مورد ارتباط چسبندگی و دردهای لگن یقین وجود ندارد و برای این بیماران بررسی چندگانه لازم است. PID در 33-18% موارد حتی در صورت درمان با آنتی‌بیوتیک به دردهای مزمن لگن تبدیل می‌شود که البته مکانیسم دقیق آن هنوز معلوم نیست اما به نظر می‌رسد چسبندگی و به هم خوردن ساختار اعصاب عامل درد باشد.80و79 اگر اپیتلیوم مژک‌دار لوله در خارج از لوله فالوپ دیده شود بیماری آندوسالپنگوزیس را ایجاد می‌کند که در صورت تشخیص باید درمان علامتی صورت گیرد و توجه داشت که این بیماری با دارو یا جراحی برطرف نمی‌شود.81
مشکلات گوارشی
1-    سندرم روده تحریک‌پذیر (IBS): این سندرم که در 20-10% بزرگسالان در کشورهای توسعه یافته مشاهده می‌شود نوعی اختلال عملکرد روده است که به صورت درد شکم، نفخ، اضطرار دفع ادرار یا اسهال و یبوست تظاهر می‌نماید. مطالعات مقطعی نشان داده که 3/1درصدزنان مبتلا به دردهای لگنی IBS دارند. این بیماری در سنین باروری شایع‌تر است و هنگام قاعدگی تشدید می‌یابد، بنابراین به صورت دوره‌ای بروز می‌نماید که با دیسپارونی و دیسمنوره همراه است. به منظور رد پاتولوژی‌های دیگر از جمله بدخیمی‌های دستگاه گوارش لازم است در افراد ریسک بالا کولونوسکوپی انجام گیرد. با تغییر رژیم غذایی و مصرف داروهای ضد اسپاسم به همراه فیبر فراوان درد تخفیف می‌یابد.94-82
2-    بیماران مبتلا به بیماری‌های عفونی لگن دچار دردهای متناوب کرامپی در شکم به همراه خستگی، اسهال، کاهش وزن و خونریزی رکتال می‌شوند و آندوسکوپی کامل با بیوپسی لازم است تا تشخیص نهایی داده شود. هرچند یبوست مزمن در این زنان بسیار شایع است درد دوره‌ای ناشی از یبوست چندان شایع نیست.95

مشکلات ادراری
1- سیستیت اینتراستیشیال (IC): این بیماری یک التهاب مزمن غیر عفونی در مثانه است که علت و پاتولوژی آن به خوبی شناخته شده نیست. ممکن است این بیماری به صورت CCPP همراه با علایم ادراری مانند دیزوری، تکرر ادرار، اضطرار دفع ادرار و شب ادراری خود را نشان می‌دهد و قبل از پریود یا بعد از نزدیکی تشدید می‌یابد. هم‌پوشانی زیادی بین IC و درد مزمن لگن وجود دارد.
در یک مطالعه آینده‌نگر چند مرکزی 84% زنان مبتلا به درد مزمن لگن علایم اورولوژیک منطبق با IC نیز داشته‌اند. این وضعیت خصوصاً به همراه اندومتریوزیس بسیار مشاهده می‌شود که تشخیص هر دو را بسیار مشکل می‌سازد.100-96 آزمایش کامل و کشت ادرار می‌تواند وجود هرگونه عفونت را رد کند. یکی از روش‌های تشخیص این بیماری سیستوسکوپی به همراه اتساع مثانه با آب است که هرگونه گلومرولاسیون یا خونریزی‌های ساب موکوس را مشخص می‌کند. این روش در عین حال می‌تواند یک روش درمانی هم باشد و در 30-20% بیماران تا چند ماه درد را کاهش داده است.101 آزمایش حساسیت به پتاسیم و پر نمودن مثانه با محلول کلرور پتاسیم در مقایسه با محلول کلرور سدیم (نرمال سالین) درد و ناراحتی بیشتری ایجاد می‌کند و به دلیل اختصاصی بودن پایین توصیه نمی‌شود. گرچه برای این بیماری هیچ درمانی وجود ندارد ولی با مسکن درمانی، فیزیوتراپی لگن و مثانه، تغییر رژیم غذایی و عدم مصرف غذاهای اسیدی می‌توان درد را تسکین بخشید. در مواردی آنتی‌هیستامین، آزاتیوپرین، کورتیکواسترویید و هپارین هم استفاده می‌شود. در یک مطالعه آینده‌نگر روی زنان مبتلا به IC و CCPP که بر اساس شواهد لاپاروسکوپی اندومتریوزیس رد شده بود، 83% زنان با OCP درمان شدند.98

سیستم عضلانی– اسکلتی: ممکن است منشاء درد لگن عضلات کف لگن، دیواره شکم، پشت، باسن و بالای ران باشد. در موارد بسیاری اسپاسم این عضلات به صورت اولیه و ثانویه باعث درد لگن می‌شود. 85% بیماران مبتلا به درد مزمن لگن، دچار اختلال عملکرد عضلانی اسکلتی از جمله اسپاسم یا تغییرات بدن به علت اسکولیوزیس و چرخش لگن  می‌باشند.105-103 حالت نامتناسب بدن به علت اختلال در عملکرد عضله باعث افزایش فشار و تنش، اسپاسم و متعاقب آن کوتاه شدن عضله می‌شود که خود باعث طولانی شدن یا افزایش شدت CCPP می‌شود. هرچند این دردها بیشتر ماهیت مداوم دارند تا دوره‌ای، ولی بهتر است در بررسی علل درد مزمن لگن مورد توجه قرار بگیرند و در حین معاینه حالت بدن، اسکولیوزیس و عدم قرینگی لگن بررسی گردد. میالژی کف لگن معمولاً همراه اسپاسم غیر ارادی عضلات آن ناحیه می‌باشد که به صورت درد مداوم یا دوره‌ای ایجاد می‌شود. این درد بیشتر به صورت سنگینی و سوزش حس می‌شود106 و با سیکل‌های قاعدگی همراه نیست اما ممکن است هنگام قاعدگی تشدید شود. گاها این درد با فعالیت‌های سنگین و مقاربت شروع می‌شود. از آنجایی‌که دیسپارونی شایع‌ترین شکایت این بیماری است، الگوی درد هنگام مقاربت باید مورد توجه قرار بگیرد. بهترین درمان فیزیوتراپی و کشش و ریلکس نمودن عضلات است. در مواردی که این نوع اقدامات نتیجه‌بخش نیست، تزریق توکسین بوتولینیم نوع A به عضلات کف لگن در کاهش اسپاسم عضلات و کاهش درد می‌تواند موثر باشد.

منبع:http://naigo.ir